《伤寒论》读书体会（何冠）

全国名老中医马有度传承工作室

经典学习心得

起止时间：2022年6月至2022年12 月

继承人姓名 何冠指导老师姓名马有度

著作名称：《伤寒论》

心得体会（要求理论联系实际、有分析）

《伤寒论》六经病的实质

六经病其实是对伤寒，也就是外感病不同阶段的特征性的概括。外感病邪侵入机体后机体对病邪的反应，病邪对气血运行、脏腑功能的影响。分为六个阶段，三阳病机还在表，除干扰营卫运行，也部分影响脏腑功能，三阴病已深入，明显影响脏腑功能。

一、太阳病 

太阳病是伤寒初期的表证阶段。这个定义有两个要点，一是病理阶段是初期，即伤寒的开始阶段；二是证候性质属于表证。

太阳病的病因是寒邪；病机是寒邪袭表，营卫失调，进而影响津液代谢。我对太阳病病因的认识，与以往的学说有区别，这是基于对《伤寒论》原文的理解。张仲景把太阳表证的基本特点概括为“脉浮、头项强痛而恶寒”。由于人体有强弱，腠理有疏密，外邪有轻重，故其病情、病机亦有所别，因而太阳病有不同的证候类型。

主要有二种：其一，以发热、头痛、汗出、恶风寒、脉浮缓等为主要临床表现，病机为外感寒邪，腠理疏松，营卫不调，即“营弱卫强”或“阳浮而阴弱”，称为太阳中风证。其二，以恶风寒、发热、头痛、无汗、脉浮紧、身体骨节疼痛等为主要临床表现，病机为寒邪外束，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁滞，即“卫闭营郁”，称为太阳伤寒证。太阳病的治法是发汗散寒解表，太阳伤寒用麻黄汤，太阳中风用桂枝汤。从治法来看也证明太阳病是表证，病因是寒邪。

二、阳明病

阳明病是伤寒过程中里热炽盛的阶段。性质属于里、热、实证，与后世温病学中的气分证相似。阳明病的病机，仲景概括为“胃家实”。胃家是整个肠胃的泛称。实当指邪气实而言。阳明病可概括为两大类型：一为燥热亢盛，肠胃无燥屎阻结，出现身大热、汗出、不恶寒、反恶热、烦渴不解、脉浮滑等，称为阳明热证，亦有人将此称为阳明经证。

此外，表证已罢，邪热内留胸膈，出现心烦懊憹不得眠，为栀子豉汤证。邪热内陷，胃热气滞，出现热痞表现，为大黄黄连泻心汤证。若下后水热互结，出现脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，为猪苓汤证。若下后外邪化热入里，上蒸于肺，下迫大肠，出现肠热下利或喘、利并作，为葛根黄芩黄连汤证。以上四证，因已涉及阳明，故亦列入本篇。二为燥热之邪与肠中糟粕相搏结而成燥屎，腑气不得通降，出现潮热、谵语、腹满硬痛，或绕脐疼痛，大便硬结，手足濈然汗出，脉沉实有力，舌苔黄燥或焦裂起刺等，称为阳明实证，亦有人将此称为阳明腑（实）证。阳明病的治法以清下为主，热证用白虎汤，实证用承气汤类。从治法来看，也证明阳明病是里热实证。阳明病以热证实证为主，但也有寒证、虚证，如阳明中寒证以及白虎加人参汤证。

三、少阳病

少阳病是伤寒过程中正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，正邪分争，相持不下的阶段。其中正气已显不足是矛盾的主要方面。因此少阳病既不同于太阳、阳明以邪气亢盛为主的纯实证，也不同于三阴病以正虚为主的纯虚证，这就是少阳病的本质特征。少阳病的正气不足，在《伤寒论》中已有充分的证据。如第265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者属少阳”，可见少阳脉是弦而细的，其中弦属少阳，细为正气不足。第二，少阳的发热是“往来寒热”，外感寒邪的发热是正邪相争的表现，正盛邪实，相争剧烈，在表则为发热恶寒，如太阳病；正气虚弱，无力与病邪抗争，则表现为无热，如三阴病；若正气已显不足，邪气也呈衰减之势，正邪相持，互有胜负，正胜则热，邪胜则寒，就是往来寒热。体质状态存在正气不足。第四，热人血室，治从少阳，而热入血室特定的时期是妇人经水适来适断，与第97条所指的“血弱气尽”的体质状态相类。少阳病的治法是和解，和解的实质扶正祛邪并用。以柴胡、黄芩疏解少阳之邪，以人参、大枣、甘草补正气之虚。没有柴胡、黄芩不是小柴胡汤，没有人参同样也不是小柴胡汤。基于上述理由，小柴胡汤的加减法中，去人参是值得斟酌的。

四、 太阴病

太阴病是伤寒过程中脾阳虚弱的阶段。太阴，指手足太阴二经二脏而言。但《伤寒论》的太阴主要是指足太阴脾。邪犯太阴，脾阳受损，运化失职，津液不能正常输转，则寒湿停聚，势必影响脾胃的升降之机，于是发生腹满时痛，吐利不食等证。这一系列证候都是脾脏虚寒的反映，所以太阴病为脾虚寒证。太阴病的治疗是“当温之”。具体地说，就是温中健脾，祛寒燥湿。太阴病原文提出的主方是“四逆辈”，一般认为是“理中汤”。理中汤见于霍乱病篇，当属“四逆辈”。从治法来看，也足以证明，太阴病是中焦虚寒。

五、少阴病

少阴病是伤寒过程中心肾虚衰的阶段。表现为全身性的虚衰，又因为少阴为心、肾，而心为君主之官，肾为先天之本，所以，也可以认为少阴病是心肾虚衰。少阴寒化证为心肾阳虚，少阴热化证是心肾阴虚。《伤寒论》中的少阴病是以讨论寒化证为主的，所以有人认为少阴病是全身性的虚寒证。不过，少阴病的热化证不全面，应结合后世的温病学说进行理解。

少阴病的治疗原则，寒化证宜温经回阳，如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等；热化证宜育阴清热，如黄连阿胶汤、猪苓汤等。虽然大多数人认为少阴病篇的主方为四逆汤，但实际上，四逆汤在第323条与第324条的运用目的在于治未病；而315条与317条用四逆汤所治为已为厥阴病之寒厥，只是为了兼顾疾病发展过程的连续性而放在少阴病篇，并不能认为张仲景将其放在少阴病篇就是少阴病。从而也说明了少阴病的心肾阳虚很容易发展成厥阴病的寒厥。 

六、厥阴病

厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。一厥阴病篇共有56条原文，其中有31条原文53次提到“厥”，可见，“厥”是厥阴病篇的主题。《素问·至真要大论》曰：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”高士宗的《素问直解》解释为：“由太而少，则终有厥阴，有太阴之阴，少阴之阴，两阴交尽，故曰厥阴。”高士宗的《素问直解》解释为：“由太而少，则终有厥阴，有太阴之阴，少阴之阴，两阴交尽，故曰厥阴。”说明厥阴为三阴之尽。厥阴为人体阴阳之气交替转换的阶段，可以将其概括为：两阴交尽，谓之厥阴；阴极阳生，极而复返。这是厥阴的生理。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”(337)

这一条原文是厥的定义，阐明了厥的病机和临床特征。因为厥阴病的主题是厥，我认为这一条原文作为厥阴病的提纲更合适。二“阴阳气不相顺接”为厥的病机，乃阴阳气失去相对的平衡，不能相互贯通的结果。“手足逆冷”既是“厥”的定义，也是其特点。手足逆冷是手足冷向肘膝关节方向发展，即手足冷向心性的逆向发展。这是人体阳气逐渐衰竭，阴阳即将离决的征兆。手足冷（或手足寒），仅仅是手足的寒冷，寒冷没有向肘膝关节方向逆向发展。这是手足冷和厥的临床区别。在病机上，手足冷是阳虚不能温煦四肢，厥则阴阳气不相顺接。阳虚只是阳气量的减少，阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的趋势，而阴阳离决就意味着死亡。阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的前兆，也是死亡的前兆。厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。

外感病的发生是从太阳开始的，因为太阳主表，外邪不经太阳则无由进入人体；外感病的死亡则在厥阴，因为厥阴是人体阴阳之气交替转换的阶段，厥阴病乃人体阴阳之气不能正常交替，即所谓“阴阳气不相顺接”。阴阳气不相顺接的临床特征就是“厥”，“阴阳气不相顺接”的再发展就是“阴阳离决”，即死亡。三在《伤寒论》中，三阳病可以根据发热的特征进行区别，即太阳病是发热恶寒，阳明病是发热恶热（即发热不恶寒），少阳病是往来寒热。

三阴病可以根据手足的寒温来区别，即太阴病是手足自温，少阴病是手足寒，厥阴病是手足厥。厥阴病篇讨论了很多种厥，但厥阴病主要是热厥和寒厥，厥阴病是从热厥开始的。其他的厥是为了和厥阴病鉴别。另外，要强调一点的是，如果厥阴病讨论的是厥，则326条不能作为厥阴病的提纲，因为这条原文并没有揭示厥阴病的本质特征，与之相关联的是，乌梅丸不是厥阴病的主方。

导师批语（要有针对性和指导性）

学生邹洪宇能从《伤寒论》的条文论述受启发，提出《伤寒论》六经的实质是：外感病邪侵入机体后机体对病邪的反应，病邪对气血运行、脏腑功能的影响，分为的六个阶段。这种认识有一定道理，但还肤浅，应进一步思考，再提炼。