中医百病防治养--不寐（邹洪宇）

不寐

概  述

不寐，即失眠。由于外感或内伤等病因，致使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能失调，心神不安而成本病。不寐在古代书籍中称为“不得卧”“卧不安”“不得眠”“目不瞑”等。西医的神经官能症、高血压、脑动脉硬化、贫血、肝炎、更年期综合征以及某些精神病等，凡有失眠表现者，均可参考本篇的论述进行辨证论治。

人的正常睡眠，系心神所主，阳气由动转静时，即为入睡状态；反之，阳气由静转动时，即为清醒状态。正如《灵枢？口问》所讲:“阳气尽阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”清？林珮琴《类证治裁？不寐论治》中也说“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤。”可见，人的正常睡眠是阴阳之气自然而有规律的转化结果，如一旦被破坏，就可导致不寐的发生。张介宾在《景岳全书？卷十八？不寐》中也说:“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。

马有度教授从医60余载，从临床实践出发，又广泛吸收前人经验和智慧，深入探讨不寐病因病机，认为：不寐的产生有三个主要因素，一是心有所累。心神过用，使心神常常处于动而难静的状态，必然导致心神耗散、精气衰减，这是不寐产生的外因。二是神失所养。心神使用要耗髓，髓需肾藏的精充，精需后天脾胃所化的中气养，中气需营血载，气血的生成运行端赖脏腑功能正常，气血输送上奉还需经络通畅。如脏腑功能失常，气机升降失序，气血生成不足，痰浊瘀血阻络，都可使供养心神的气血精髓不足，导致神失所养，心神难安，气不归根，魂不守舍，卫气游荡，因而辗转反侧难以入眠，反之又引起脏腑功能更加紊乱失序，气机更加失常，经络更加不畅，如此恶性循环，使不寐难以治愈而致缠绵日久，此为不寐的内因。三是阳不入阴、魂不入舍。不寐的关键环节、核心病机在于阳不能入于阴，魂不能入于舍，如何让阳能入阴，魂能入舍，这是治疗的关键。

防

针对心有所累外因，避开致病因素，使之心无所累，此为防。可从以下三方面防：

1.静神清心。清心之道，贵在一个静字。就如杨绛先生在她100岁生日那天所说：“我心静如水，我该平和地迎接每一天，过好每一天，准备回家。”养静之法，莫过于静坐，我们再忙，也应该每天抽出一小段时间，独处一室，让思想得放空，使心灵得慰籍，静坐时能配合呼吸，把气息调平和、调悠长、调深沉则更好。

2.适度用心。用心之道，贵在一个适字。现代社会，竞争激烈，社交频繁，加班较多，手机、电脑的广泛使用，使心神太过使用而致不寐越来越多，因此尤其强调节制用神，适度用心。不宜多思、多念，因为多思则神殆，多念则志散；不宜久视、久听，因为久视伤血，久听伤肾。要心多善念，心胸宽广，心态积极，这样才能少欲而常乐，心宽而耳顺，不被名利和欲望累心耗神。

3.动形怡心。心宜静，形宜动，动形之中，也能静心怡神。例如劳动，只要做到身劳而心不劳，劳动不太过，对身心都大有益处。例如体育锻炼，无论跑步、打球，还是做操，都能使积聚的不良情绪随着肢体的运动而烟消云散。例如散步，逍遥散步，信马由缰，既能舒筋活络，也能调气凝神；例如打太极拳，练八段锦等，既舒展了筋骨，又调和了气息，使身心得到养，则心神焕然爽朗，襟怀为之一畅。棋牌、钓鱼、旅游等等，只要自得其乐，都可动形怡心。

治

阻断病势发展，逆转病理机转，此为治。可从以下三方面治：

1.通治法：

【治法】安神镇静，引阳入阴。

【方药】酸枣仁汤为主方随证加减。

【基础方】炒酸枣仁30g 茯神30g 知母30g 川芎12g 鸡血藤30g 夜交藤30g 合欢皮30g 延胡索粉15g 

【方解】不论何种原因所致不寐，其核心病机是阳不入阴，魂不入舍，宗《金匮要略》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”之旨，治疗不寐，首选酸枣仁汤。酸枣仁味酸，有养肝血，安心神，养血宁心，敛阴止汗之功，方中为君药，用其酸收之性，收浮越之气，使阳入阴、卫入营、魂入舍，助人入睡安眠。茯苓具有收伏浮游之气凝结成块之性，能让阳入阴、魂入舍，从而起到宁心安神之效，而茯神是茯苓抱根的部分，更能收伏浮游之气。知母苦寒下气，与茯苓相配为臣，也助酸枣仁下气敛阳，能使阳魂入舍而眠。川芎又称芎？，辛温，《神农本草经》称其“主中风入脑头痛。”言川芎能让厥阴肝木之气上达巅顶入脑，可助中气上奉入脑而使神明得养。《本草纲目》称酸枣仁“熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之症”，马老认为既是君药，用量宜大，常用20克至30克，炒后更能渗透出来。马老还在酸枣仁汤基础上加炒延胡、鸡血藤、夜交藤、合欢皮组成其治疗失眠不寐的基础方。延胡索含延胡索乙素，具有较强的镇痛、镇静和催眠作用，马老衷中参西，取其镇静和催眠的作用，再合双藤（鸡血藤、夜交藤）鸡血藤以活血补血，夜交藤以养心安神，合欢皮以和血解郁、宁心安神。在临床验证有效的基础上大胆科研，并以此方为基础，开发出“复方枣仁胶囊”应世，普惠众生。

【加减变化】1.易惊多梦者，加珍珠母30g 琥珀末3-5g，珍珠母先煎30分钟左右，琥珀末冲服。2.胸满烦惊、心烦不宁者，合柴芍龙牡汤（陈源生老中医方）：柴胡15g 白芍30g  玉竹12g  龙骨30g 牡蛎30g。3.情绪郁结不舒者，加郁金15g 以行气解郁。4.心悸气短，自汗出者，合生脉饮加浮小麦：麦冬12g 五味子10g 生晒参20g 浮小麦30g，以益气养阴清肺敛汗。5.恶梦者，加黄连10g 半夏12g以化痰清心。6夜尿频数者，加白芍30g以养血柔肝解痉。

2.辨证论治：不寐的关键在于心神不安，故安神镇静为治疗不寐的基本法则。但必须在平衡脏腑阴阳气血，也就是辨证论治的基础上进行，离此原则，即影响疗效。

（1）调脏腑气机。肝木不升肝气失于条达者，治之以疏肝解郁，辨证选用四逆散、越鞠丸、柴芍龙牡汤等；心火不降心肾不交者，治之以滋阴降火、交通心肾，辨证选用黄连阿胶汤、栀子豉汤、天王补心丹等；肺金不收肺气不敛阴虚烦热者，辨证选用百合地黄汤、麦门冬汤、竹叶石膏汤等；肾水不升肾气不温而躁烦者，辨证选用四逆汤、真武汤。脾胃居中土，是后天之本，一身气机的关键都在脾胃，调畅脾胃之法，归结起来，不外升、降、和三法，升法：益气升清，可选补中益气汤，黄芪建中汤，归脾汤等；降法：和胃降浊，可选半夏秫米汤，小柴胡汤等；和法：调和脾胃，以半夏泻心汤为代表。脾升无力则助之以升，胃降不足助之以降，升降都失职则分别助之以升降，使胃和脾健，化源充足，则中气足、气血旺而神得养。总之，调脏腑之法关键在调气机，必使全身之气机升降出入有序，脏腑功能形成一个闭合的圆环，如此，各脏腑功能协调，气血生化有源，气血运行通畅，则气血和畅，精髓充足，则心神得养而寐安。

（2）调气血通道。寤寐不但与脏腑功能、气血精髓密切相关，还与气血运行的通道是否通畅相关，假如通道不畅，上奉于脑的气血不足，心神也必因失养而不安。经络阻滞不越内外，痰浊、瘀血阻滞于内，使气血运行不畅，这是很多高血压病、冠心病患者不寐的常见原因；骨不正筋不柔经络受压阻滞于外，经络受挤压牵张，也可使气血运行不畅，这是很多颈椎病患者不寐的常见原因。疏通经络，不越三法：一理气化痰，二活血祛瘀，三拉伸导引，理气化痰可辨证选用温胆汤，涤痰汤等方，并加以石菖蒲、远志等开窍、豁痰、理气之品；活血祛瘀可辨证选用桃红四物汤、血府逐瘀汤等方，并加以三七、丹参等化瘀生新之品；拉伸导引的方法很多，如太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经等功法，也可练习瑜珈，参加体育锻炼等。

3.精神治疗：在药物治疗的同时，还要辅以心理疏导，与患者共同分析不寐的原因，让其正视自己的问题，学会放下以减轻思想负担，建议患者多与他人沟通、多交流、多倾诉，消除顾虑及紧张情绪，利用喜能胜悲的情志相胜法，教会患者每天打“十八个笑哈哈”，使患者真正打开思想包袱，从心底里能笑出来，保持精神舒畅，如此，则可疏解心结，使气血重归和畅。

养

病后调护，养好体质，减少和防止复发，此为养。可从以下五方面养：

1.养成良好的睡眠习惯。按时就寝，形成规律，上床之后，先安定心神，再闭目入睡，正如宋朝蔡季通在《睡诀》中所说：“早睡以时，先睡心，后睡眼”，而要先睡心，就要避免一切干扰心神安定的因素，排除种种杂念，做到心静恬淡，心神安定，闭眼就能入睡。

2.睡前有所作为。一是在上床前悠悠散步，放松身心，有助于安定心神，帮助入眠。美国的精神科医生克劳备米勒就对失眠患者提出这样的建议：如果夜间失眠，您可在就寝前轻松散步15分钟，这样定能让您早早地进入甜美的梦乡。二是在睡前用温水泡脚，引血下行，安定心神，也有助于安眠。清代有位总督，晚年有一养生妙诀：“晨散三百步，睡前一盆汤”，强调在睡前用热水泡脚，更有利于睡个好觉。这种足浴，水温保持40℃左右，时间不少于15分钟，双脚要不停地互相摩擦，出浴后立即揩干，并用手在脚心揉擦两三百次。三是改善睡眠环境，居室环境宜宽松、凉爽或温暖、通风、宁静。四是睡前听听舒缓的音乐以改善心境。

3.养成良好的生活习惯，睡前不饮浓茶、咖啡和抽烟等，不做激烈的运动，少看紧张、刺激的电影电视等。

4.饮宜以清淡易消化富营养的食品为主，切忌暴飲暴食和生冷、油腻、辛辣刺激、以及不易消化之物。睡前可少量食用莲米苡仁桂园粥、葛根粉羹、藕粉羹、核桃糊等。

5.适度体育锻炼，劳逸结合可改善体质及提高工作、学习效率，对失眠的防治有重要作用。

病案举例

刘某，女，76岁，失眠多梦多年，近几日每晚仅睡3小时，就诊时头晕目眩，夜尿三行，眼干涩，腰膝酸软，大便溏而不畅，月经提前，量少，舌淡红，苔白，脉沉细。证属于肝肾亏虚、髓海不足，治以滋养肝肾、宁心安神，酸枣仁汤合六味地黄汤加味：炒酸枣仁30g 知母30g 川芎10g 夜交藤30g 合欢皮30g 熟地黄20g 牡丹皮10g 山茱萸15g 山药15g 获神30g 泽泻15g 当归12g 龙骨30g 牡蛎30g 炙甘草6g 大枣10g。水煎服，6剂。二诊诉疗效欠佳，原方基础上加入生晒参12g，黄芪15g，6剂，辅以每晚核桃糊冲服，嘱其每日必须打十八个笑哈哈。三诊诉睡眠大为改善，守方10剂巩固疗效。

按：本案老年妇女，系肝肾亏虚、髓海不足所致不寐。马老从补髓养血着眼，认为，补肾可填精，精充髓才足，髓足则神有所养，魂有所归而寐安，又因精血同源、肝肾同补，因此用六味地黄汤三补三泻，从补肝肾以达到益精血、填脑髓的目的，合酸枣仁汤以养血安神，辅以合欢皮、夜交藤安神，加入当归补血活血，龙骨、牡蛎重镇安神、平肝潜阳；大枣、甘草益气、安神、调和诸药。初诊益气之力弱，效欠佳，二诊用生晒参、黄芪在补肾养血安神的基础上加大益气之功，又加入食疗的核桃糊加大填精补髓之力，诸药合用，使精髓充、气血足、阴阳和、气血畅，故失眠自愈。