全国名老中医马有度传承工作室跟师医案 (邹洪宇)

全国名老中医马有度传承工作室跟师医案

(邹洪宇)

2022年5月—2023年3月

目  录

案一、阴囊湿疹案    1-2

案二、头痛案    3-4

案三、泄泻病案    5-6

案四、便秘案    7-8

案五、便秘案    9-10

案六、蛇串疮案    11-12

案七、牙痛案    13

案八、尿频案    14-15

案九、虚损病案    16-17

案十、不寐病    18-19

案十一、郁证案    20-22

案十二、紫斑病案    23-25

案十三、盗汗案    26-27

案十四、肋痛案    28-29

案十五、痤疮案    30-31

案十六、痤疮案    32-33

案十七、郁证案    34-36

案十八、胃痞案    37-38

案十九、小儿咳嗽    39-40

案二十、湿疹案    41-43

案一、阴囊湿疹案

邱×，男，29岁，焊工，初诊：2022年11月29日。

主诉：阴囊潮湿瘙痒2+年。

现病史：患者2+年前感阴囊部无疹瘙痒，潮湿，夜间为甚，时起干屑，时潮湿，尿不尽，尿分叉，眠欠安，可睡6小时，多梦，房事后身软，晨起口干苦，小便黄，刻下诊：阴囊苔藓样变。

舌脉象：舌质淡红，苔白，脉弦有力。

辨证分析：湿热内蕴，兼夹风热。

治则治法：清利湿热，疏散风热。

处方：龙胆草10g 黄芩30g 柴胡12g 泽泻30g 车前草30g 生地30g 丹皮12g 银花30g 连翘30g 白鲜皮30g 地肤子30g 蝉衣10g 僵蚕6g 炒枣仁30g 防风10g 甘草6g。七剂，一日一剂，分三次服。

二诊（2022年12月5日）：服药后阴囊潮湿瘙痒减轻，已不起屑，眠欠安，梦多，尿仍不尽，湿裤，舌质淡红，苔白。脉象：脉弦有力。

处方：荆芥10g 防风10g 蝉衣10g 僵蚕10g 生地30g 丹皮12g 泽泻20g 车前草30g 白鲜皮30g 地肤子30g 炒枣仁30g 知母30g 夜交藤30g 合欢皮30g 甘草6g 。七剂，煎服法同前。

按：阴囊潮湿瘙痒，中医认为其为肝经湿热下注所致。肝经绕阴器，肝经湿热下注，故见阴肿，阴痒，阴汗。治疗以清利肝经湿热为主。湿热生风生虫致皮肤瘙痒，马师习用银翘消风散以疏风清热止痒，再合加味酸枣仁汤以养血安神催眠。

案二、头痛案

覃×，女，39岁，初诊：2022年5月31日。

主诉：见风头痛8年，失眠5年。

现病史：患者8年前因小产受风后出现头顶凉，怕风，甚者夏天仍需戴帽，反复感冒，受风则头痛发作或加重，并鼻塞流清涕，经期头痛加重，6年前患“甲肝”，其后出现胃脘不适，纳食不佳，食温性食物则咽痛，口臭，腋下汗臭，鼻腔热，5年因带小孩辛劳致睡眠差，多梦，甚者通宵不寐。

舌脉象：质淡红，苔薄白。 脉象：脉沉缓。

辨证分析：中气不足，胃失和降，风邪外袭，清窍不利。

治则治法：调和中气，养血安神、疏风通窍。

处方：苏叶10g 防风10g 白芷15g 炒枣仁30g 知母30g 川芎12g 茯神30g 法夏12g 黄连10g 延胡15g 鸡血藤30g 夜交藤30g 合欢皮30g 炙甘草6g 大枣10g。7剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年6月7日）：药后头痛明显减轻，睡眠好转，可睡6-7小时，仍多梦，胃纳如常，月经先期，量少。舌质淡红苔薄白，脉缓。守方再进7剂，煎服法同前。

三诊（2022年6月14日）：经期第1天痛经，量少。舌质淡红苔薄白，脉缓。原方加当归12g，14剂，煎服法同前。

四诊（2022年6月28日）：药后头痛明显减轻，略怕风，有头昏，可睡6-7小时，多梦，口苦、口臭、腋下臭汗好转，胃纳如常，痛经未复发。舌质淡红苔薄白，脉缓。去当归原方再服7剂，煎服法同前。

按：头为诸阳之会，清阳之府，脏腑之气血，皆上奉于头，外感诸邪，上犯巅顶，清阳之气不得舒展，可导致头痛。内伤头痛，或气血虚弱无以上荣于脑，或瘀血痰浊，阻塞经络，或情志不遂，肝阳上扰，均可发生头痛。本例见风头痛，发生于小产后受风，小产可伤中气，中气升降不畅，清阳不升则头昏头痛，浊气不降，胃失和降，则胃脘不适，纳食不佳，并见口臭、腋下汗出、咽痛、鼻腔热等诸症。产后当风，风性开泄，风夹寒气侵袭上窍，冒犯清阳之府，寒邪收引使清阳不得舒展上供清窍，又加重头痛。再加上照料小孩，辛劳操持，心神不得放松而难宁，耗伤气血，致不寐。因此针对外感加内伤的复杂病机，马师紧紧守住脾胃中气不足的基本病机，以半夏泻心汤加以调和，恢复脾升胃降中气运转，又以酸枣仁汤合对药延胡、鸡血藤、夜交藤、合欢皮以益气养血安神，再合苏叶、防风、白芷、川芎以疏风通窍，诸方合用，紧守病机，终使诸症得除。

案三、泄泻病案

钟xx,男，49岁，初诊：2022年7月6日。

主诉：便溏10年。

现病史：便溏10年，每日4-6行，晨起未进食前泻两次，进食后半小时也必腹泻1次，无粘液，无里急后重，延迟入厕则腹痛，晚餐后腹胀，睡眠可。

舌脉象：舌红，苔薄白，脉弦细。

西医诊断：慢性腹泻；中医诊断：泄泻病；

辨证分析：肝脾不和，脾失健运。

治则治法：补脾柔肝，清热升津，利湿止泻。方用痛泻要方+葛根芩连汤加减。

处方：防风10g 白芍30g 炒白术15g 陈皮10g 广木香10g 葛根30g 黄芩15g 黄连10g 焦山楂15g 车前草30g 茯苓30g 泽泻15g 猪苓12g 石榴皮12g 诃子10g 莲子10g。7剂，1日1剂，分三次饭后温服。

二诊（2022年7月13日）：药后便次减为日两行，无腹痛，晚餐后腹胀也减，原方加甘草以缓中，加大石榴皮、诃子剂量，再进7剂，煎服法同前。

三诊（2022年7月20日）：本周有3天每日便次3次，有4天每日腹泻1次，腹胀减。予以香砂六君子汤益气健脾理气除湿，加葛根芩连汤加减。处方：党参30g 炒白术20g茯苓30g陈皮10g法夏12g广木香10g砂仁10g（后下）泽泻20g车前草30g 葛根30g 黄芩12g 黄连6g 焦山楂15g 石榴皮15g 诃子12g 炙甘草6g。7剂，1日1剂，分三次温服。

按：慢性腹泻多由土虚木乘，肝脾不和，脾失健运所致。《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝，脾虚肝实，故令痛泻”。本例特点是久泻伴腹痛。脾虚不运水湿，湿郁中焦可碍脾化热，以痛泻要方以补脾柔肝，祛湿止泻，以葛根芩连汤以升津止泻、清热燥湿、厚肠止利，佐以广木香、焦山楂理气化食，以车前草、茯苓、泽泻、猪苓以淡渗利湿，宗利小便实大便之旨，以莲子补脾止泻，石榴皮、诃子涩肠止泻。如有呕吐者，可加半夏以降逆止呕。

案四、便秘案

陈XX，女，62岁，初诊：2022年10月18日。

主诉：大便干燥，难以排出6+年。

现病史：大便干燥，难以排出6+年，甚则大便秘结，4-5日甚则6-7日一行，无便意，无腹胀痛，每次均肛裂出血，月经前2-3日大便更燥难解，随着年龄增加，大便难更甚，口咽干燥，或心烦，口臭，需服大黄泡水才可解，食可，寐欠安，安慢月罗环后已停经9年。

舌脉象：舌红少津，脉细涩。

辨证分析：阴液不足，肠失濡润。

治则治法：增液行舟，润肠通便。枳术丸加减。

处方：生白术50g 枳壳15g 生地30g 地榆30g 槐花15g 决明子30g 郁李仁30g 肉苁蓉30g 炒枣仁30g 当归12g 丹参30g 甘草6g 大枣10g。7剂，1日1剂，分三次饭后温服。

二诊（2022年10月25日）：药后大便每日行，偶有一日两次，成形，肛裂出血已愈，食可，偶有嗳气，口臭，眠欠安。舌尖红，苔白，脉缓。效不更方，枳术丸减量，去地榆、槐花。处方：生白术30g 枳壳15g 肉苁蓉30g 郁李仁30g 决明子30g 生地20g 白芍15g 当归12g 丹参30g 炒枣仁30g 甘草6g 大枣10g。7剂。随证加减，半年内者大便已基本正常。

按：高热病持续不解，损伤津液，或汗、利太过，或产后失血过多，血虚不润，或素体阴液不足，或脾胃虚弱，营血化源不足，不能输津下润大肠，或年老肾虚，津液虚衰，均能导致大肠阴液亏损，若虚坐努责，长期便秘，也可引起痔疮和肛裂。正如《医宗必读》所云：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”因此，大肠津液不足所致的便秘肛裂出血临床常见，以产后妇人及老人尤为多见。马师喜用枳术丸加决明子、肉苁蓉、郁李仁组成加味枳术丸，对于津液不足肠道干涩大便难解之症，尤有良效，即健脾消食，行气化湿，又增液行舟，方中以大剂量生白术为君，重在健脾益气，以助脾之运化，枳壳为臣，破气化滞，消痞除满。白术用量重于枳壳，意在以补为主，寓消于补之中，佐以决明子、肉苁蓉润肠通便，郁李仁润燥滑肠。患者肛裂出血，以地榆、槐花以凉血止血，酸枣仁即养血安神，又可润肠通便，当归、丹参即补阴血助肠道津液，又活血调经。

案五、便秘案

陈X，女，48岁，初诊：2022年11月18日。

主诉：大便干燥，难以排出10年。

现病史：大便干燥，难以排出10年，甚则大便秘结，4-5日甚则6-7日一行，无便意，无腹胀痛，每次均肛裂出血，月经前2-3日大便更燥难解，随着年龄增加，大便难更甚，口咽干燥，或心烦，口臭，需服大黄泡水才可解，食可，寐欠安，安慢月罗环后已停经9年。

舌脉象：舌红少津，脉细涩。

辨证分析：阴液不足，肠失濡润。

治则治法：增液行舟，润肠通便。枳术丸加减。

处方：生白术50g 枳壳15g 生地30g 地榆30g 槐花15g 决明子30g 郁李仁30g 肉苁蓉30g 炒枣仁30g 当归12g 丹参30g 甘草6g 大枣10g。7剂，1日1剂，分三次温服。

二诊：2022年11月25日。药后大便每日行，偶有一日两次，成形，肛裂出血已愈，食可，偶有嗳气，口臭，眠欠安。舌尖红，苔白，脉缓。效不更方，枳术丸减量，去地榆、槐花。处方：生白术30g 枳壳15g 肉苁蓉30g 郁李仁30g 决明子30g 生地20g 白芍15g 当归12g 丹参30g 炒枣仁30g 甘草6g 大枣10g。7剂。随证加减，半年内者大便已基本正常。

按：高热病持续不解，损伤津液，或汗、利太过，或产后失血过多，血虚不润，或素体阴液不足，或脾胃虚弱，营血化源不足，不能输津下润大肠，或年老肾虚，津液虚衰，均能导致大肠阴液亏损，若虚坐努责，长期便秘，也可引起痔疮和肛裂。正如《医宗必读》所云：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”因此，大肠津液不足所致的便秘肛裂出血临床常见，以产后妇人及老人尤为多见。马师喜用枳术丸加决明子、肉苁蓉、郁李仁组成加味枳术丸，对于津液不足肠道干涩大便难解之症，尤有良效，即健脾消食，行气化湿，又增液行舟，方中以大剂量生白术为君，重在健脾益气，以助脾之运化，枳壳为臣，破气化滞，消痞除满。白术用量重于枳壳，意在以补为主，寓消于补之中，佐以决明子、肉苁蓉润肠通便，郁李仁润燥滑肠。患者肛裂出血，以地榆、槐花以凉血止血，酸枣仁即养血安神，又可润肠通便，当归、丹参即补阴血助肠道津液，又活血调经。

案六、蛇串疮案

熊XX，女，60岁，初诊：2023年1月16日。

主诉：左腰左臀部疼痛、簇状水疱1周。

现病史：患者诉1周前左腰左臀部突然出现针刺样疼痛，自贴膏药，疼痛未见明显改善，反而加剧，并且发现疼痛处有成群水疱。现症见：心烦急躁，口苦咽干，食纳不香，夜间痛甚，夜寐不安，大便干结，小便黄赤短少。查体：左腰左臀部及其周围皮肤鲜红色斑片，其上有集簇性小水疱，中间间隔有正常皮肤，局部触痛明显。    

舌脉象：舌质红，苔腻，脉弦滑数。

西医诊断：带状疱疹。中医诊断：蛇串疮。

辨证分析：肝胆郁热。

治则治法：清肝胆、利湿热。方用龙胆泻肝汤加减。

处方：龙胆草10g 柴胡15g 黄芩30g 生地30g 车前草30g 决明子30g 延胡索30g 赤芍15g 丹皮12g 银花30g 连翘30g 甘草6g 大枣12g。7剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2023年1月23日）：服上方7剂后，病情明显改善，大便已通，水疱已干燥结痂，但仍有疼痛，影响夜间睡眠。上方药量减少， 去柴胡、决明子，佐以养血安神酸枣仁。处方：龙胆草6g 黄芩20g 生地30g 赤芍15g 丹皮12g 泽泻15g 车前草30g 延胡索20g 银花30g 连翘30g 甘草10g 大枣12g。7剂。

三诊（2023年1月30日）：服上方14剂，疼痛大减，皮损处遗留色素沉着，临床愈合，处方：黄连10g 黄芩20g 生地20g 赤芍15g 丹皮12g 银花30g 连翘30g 延胡15g 炒枣仁30g 知母30g 川芎12g 紫草6g 甘草10g 大枣12g。5剂以善后。

按：该患者因情志内伤，肝气郁结，郁久化热，致肝胆湿热，湿热毒邪外溢肌肤而发，湿热毒邪阻滞经络，导致气血瘀滞，故疼痛剧烈。综观其内外征象，病位在肝胆，病性属热，舌脉表现为一派实热之象。故施以清肝胆湿热之龙胆泻肝汤，使用大量苦寒泻热之品，清肝胆之湿热，兼清下焦湿热，使湿热之邪从二便而去，再合银花、连翘以清热解毒，车前草清利湿热从小便分消，决明子清肝火并润便通便，使肝胆之火从大便清泻，重用延胡索30g以行气止痛，加赤芍、 丹皮以活血通络止痛。诸药合用，使邪去正安，络通痛止。

案七、牙痛案

唐XX，女，62岁，初诊：2022年8月5日。

主诉：反复咳嗽4年，伴牙痛3天。

现病史：患者自诉反复咳嗽4年，不寐1年，服中药后咳嗽，近3日出现左侧磨牙，疼痛不止，已腐蚀掉块，有浮动感，不敢对咬，牙龈红肿不明显，大便秘结，小便量少。

舌脉象：舌淡红，苔白腻，脉细缓。

西医诊断：左侧牙髓炎；中医诊断：牙痛。

辨证分析：虚火犯络。

治则治法：补肾泻火、益髓固齿、消肿止痛。方用双骨蜂韦汤合枳术丸加味。

处方：地骨皮20g，骨碎补15g, 露蜂房12g，石韦30g，银花30g，连翘30g，枳壳12g，生白术30g，郁李仁30g，决明子30g，生甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服，服药期间忌食辛温燥烈之品。

二诊（2022年8月12日）：述服上方7剂后牙痛明显减轻，现牙痛已止，大便畅通，因患者仍有咳嗽，予以杏苏止嗽散加减，随访半年未见牙痛复发。

按：本患因平素肺虚咳嗽，肺金失于固摄收敛，加之失眠阳不入阴，虚火不浮，循经上儿牙床，伤及龈肉，损伤脉络则发为牙痛。热易伤津，耗损津液，则大便秘结，小便短。以双骨蜂韦汤合补肾泻火、益髓固齿、消肿止痛，以枳术丸加郁李仁、决明子以行气通便，使便通胃气降，虚浮之火也随之下降，诸药合用，使火降、邪祛、络通，则牙龈肿痛自减。

案八、尿频案

杨XX，女，63岁，初诊：2022年6月23日。

主诉：气短乏力、尿频1月。

现病史：1月来感气短懒言，提气无力，畏寒肢冷，须穿鞋子才能入睡，眠差多梦，尿频不急，无尿痛，夜尿4-5行，月经先期，量极少，潮热汗出。

舌脉象：舌淡红，苔薄白少津，脉细缓。

西医诊断：生理性尿频；中医诊断：尿频。

辨证分析：脾肾不足，气阴两虚。

治则治法：益气养阴，滋肾健脾。方用参芪地黄汤合二仙汤加减。

处方：生晒参10g 黄芪30g 熟地20g 丹皮10g 枣皮15g 山药15g 茯苓15g 泽泻15g 淫羊藿20g 仙茅6g 知母30g 黄柏10g 炒枣仁30g 炙甘草6g 大枣10g。7剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年6月30日）：潮热汗出减，去二仙汤，仍气短懒言，畏寒肢冷，眠差多梦，尿频，续以参芪地黄汤合酸枣仁汤加减。舌淡红，苔薄白，脉缓。处方：生晒参10g 黄芪30g 熟地20g 丹皮10g 枣皮20g 山药30g 茯神30g 泽泻15g 炒枣仁30g 知母30g 川芎10g 当归12g 夜交藤30g 合欢皮30g 炙甘草6g。7剂，1日1剂，分三次温服。

按：患者有气短懒言，提气无力，畏寒肢冷的脾肾气虚症候，有眠差多梦，尿频虚火外浮肝气横逆的症候，也有月经先期，量极少，潮热汗出的阴血不足症候，因此治疗时围绕此病机，予以参芪地黄汤补肾健脾，益气养阴，二仙汤加减泻肾火，调冲任，再合酸枣仁汤加减予以治疗。

案九、虚损病案

杨XX，女，63岁，初诊：2022年7月23日。

主诉：身软乏力，动则烘热汗出1年。

现病史：1年前无明显原因感食后胃胀，食少，气提不起来，头晕目眩，耳鸣，畏寒，身软无力，夜难寐。动则身发烘热而汗出，右下腹隐痛，腰膝酸软无力。察与诊：面色晦暗，两眼无神。

舌脉象：舌淡红，苔薄白少津，脉沉缓。

西医诊断：更年期综合征；中医诊断：虚损病案。

辨证分析：中气不足，气虚下陷。

治则治法：补中益气，行气解郁。方用补中益气汤加减。

处方：生晒参10g 黄芪30g 生白术30g 陈皮10g 当归12g 升麻10g 柴胡10g 枳壳12g 白芍20g 炒枣仁30g 焦山楂15g 甘草6g 大枣10g。7剂，1日1剂，分三次温服。

用药思路：补中益气汤原方，辅以枳壳行气，白芍柔肝以解右下腹隐痛，合以炒枣肚以养血安神，气虚有食滞以焦山楂取其焦香化湿，更益补中原方。

二诊（2022年7月30日）：药物睡眠有好转，头晕目眩，耳鸣减，右下腹隐痛减，仍胃胀，食少，气提不起来，身软无力，动则身发烘热而汗出。舌淡红，苔薄白，脉沉缓。守方再进14剂。

三诊（2022年8月14日）：精神好转，夜可卧。饮食增加，气短乏力、烘热汗出减，仍腰膝酸软无力。前方去枳壳、白芍，加杜仲15g再进7剂。

按：脾胃为后天之本，中气所赖，脾胃为营卫气血生化之源，脾胃气虚，纳运乏力，故见饮食减少，少气懒言；脾主升清，脾虚则清阳不升，中气下陷，陷于下焦，郁遏不达则发热，气虚腠理不固，阴液外泄则自汗。气不达四肢则手足酸软无力，气不达上窍则眩晕耳鸣，失眠多梦。马师认识到中气对人的重要性，中气不足的病症极多，只要认准中气不足的病机，即可使用，配伍得当，常收可喜效果。

案十、不寐病案

韩X,女，31岁，初诊：2022年7月19日。

主诉：胃胀、不寐2月。

现病史：2月前因天热贪吃西瓜、冰糕后出现胃胀气，嗳气，食不佳，不烧心，不返酸，反复口腔溃疡，经胃镜检查诊断为“慢性胃炎”，“幽门螺杆菌检查阳性”，患者近两月来入睡难，易醒，月经先期，半月尽。

舌脉象：舌淡红，苔薄黄，脉沉缓。

西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐病。

辨证分析：中气失运，胃气上逆。

治则治法：和胃降逆、养血安神。方用酸枣仁汤合半夏黄连汤合四物汤加减。

处方：炒枣仁30g 知母30g 川芎12g 茯神30g 延胡15g 鸡血藤30g 夜交藤30g 合欢皮30g 郁金15g 法半夏12g 黄连10g 生地20g 白芍20g 甘草6g 大枣10g。7剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年8月30日）：药后睡眠明显好转，仍胃胀，嗳气，口腔溃疡未愈，月经已正常。舌红，苔薄白，脉缓。处方：藿香10g 苏叶10g 广木香10g 砂仁12g(后下) 炒枣仁30g 知母30g 川芎10g 茯苓30g延胡15g 鸡血藤30g 郁金10g 交藤30g 法半夏12g 黄连10g 当归12g 甘草6g 大枣10g。7剂，1日1剂，分三次温服。随访上症已除，未复发。

按：《素问·逆调论》说:“胃不和则卧不安。”足阳明胃经之脉从头走足自上而下，故经气上行为逆。脾胃居于中焦，脾主升而胃主降，为全身气机升降之枢纽。若外感六淫，内伤七情，致使脾胃升降失调，胃气上逆，气逆于上，浊气不降，积于上则失眠多梦，反复口腔溃烂，积于中，则胃胀胃痛胃不和顺，本例因夏月贪食冷凉食物伤脾胃中气起病。从临床看，“胃不和”固然可以引起“卧不安”的现象，但“卧不安”也可以引起“胃不和”的情况，特别是长期睡眠不安的患者，常常会出现胃肠功能紊乱的症状，患者素有慢性胃肠病因为失眠而引起治而少效，出现如腹胀、嗳气、食欲不振、食不知味、消化不良等，通过改善睡眠有助于胃肠病的康复。治疗从安神与和中两途入手，起效更速，疗效更稳定 。本例先用酸枣仁汤合双藤双粉安神助眠，合半夏黄连清热化痰，和胃降逆，对失眠有效，但对胃胀效欠佳，故又加入藿香、苏叶、广木香、砂仁等理气和中之品，即和胃降逆，又理气和中，气行胀消，故胃胀、不寐均减。

案十一、郁证案

张X，男，26岁，初诊：2022年7月13日。

主诉：戒毒后焦虑、失眠、烦躁3年。

现病史：服冰毒多年（从16岁开始服），已强制戒毒3年，未再复吸，但3年来自觉头空旷无所主，记忆力明显减退，坐卧不安，焦虑烦躁，情绪不稳，郁郁寡欢，彻夜难眠，服西药“奥氮平”可入睡，但睡不沉。

舌脉象：质胖大淡红，苔腻，脉浮滑。

西医诊断：戒毒后遗症；中医诊断：郁证。

辨证分析：气阴两虚，魂不守舍。

治则治法：益阴敛阳，舒郁平肝、镇惊安神。方用酸枣仁汤合柴芍龙牡汤加减。

处方：炒枣仁20g 知母20g 川芎10g 茯神20g 延胡索15g 鸡血藤30g 合欢皮30g 郁金15g 柴胡10g 白芍20g 龙骨20g 牡蛎20g 浮小麦20g 甘草6g 大枣10g。14剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年7月27日）：药后失眠好转，精神好转，精神好转。舌象：质胖大淡红，苔腻。脉象：脉浮滑。守方加大剂量，处方：炒枣仁30g 知母30g 川芎12g 茯神30g 延胡索15g 鸡血藤30g 夜交藤30g 合欢皮30g 郁金15g 柴胡15g 白芍30g 龙骨30g 牡蛎30g 浮小麦30g 甘草6g 大枣10g。14剂，1日1剂，分三次温服。

三诊（2022年9月7日）：能入睡，仍有梦，服奥氮平可睡8小时，对其母亲有迁怒情形。舌淡红，苔浅黄，脉滑略数。因本诊患者表现出痰热扰心情形，故改酸枣仁汤为黄连涤痰汤合柴芍龙牡汤。处方：胆南星10g 法半夏10g 黄连10g 陈皮10g 茯神30g 竹茹12g 枳壳10g 石菖蒲10g 柴胡15g 白芍30g 龙骨30g 牡蛎30g 浮小麦30g 甘草6g 大枣10g。7剂。随访患者情绪已然平稳，能入睡，能工作。

按：吸毒对人体的危害是全身性的，烟毒进入人体，强制性地代替了元气的激励催化功能，成为激励脏腑功能旺盛的兴奋剂，及促使营气阴精化生阳气的催化剂。吸食日久，人体对烟毒会产生强烈的病态依存关系而成瘾性，故不断吸入以保持一定的浓度，才能激励催化阴精化生更多阳气，而使人体功能处于暂时的亢奋状态（阴虚阳亢），表现如心情愉悦欣快，精神大振，干活有力（较不吸烟时），整夜不睡，或性欲旺盛等，但人体生理功能对烟毒刺激的敏感性随时间的推移而迟钝，故吸入的量只有越来越多，才能保持亢奋状态，若不吸或吸少，烟毒在体内浓度没有或过低时，就会产生越来越强的戒断反应，表现为反复出现强迫性的强烈吸毒欲望，同时扰乱脏腑及全身气机，出现烟毒减少综合征表现，如涕泪交流，阿欠频频，心里如动物抓捞样难受，全身自感无一点力气，畏寒寒战，全身关节肌肉痛，心慌心急，气短，阳痿，及烦躁不安，焦虑难宁，彻夜不眠，理智丧失，胡骂乱砸，撞墙自伤等症。为了获得毒品，丧失理智，丧失人格尊严，做出违法乱纪的行为。烟毒吸入过多，烟毒过分激励脏腑，易导致脏腑功能衰竭而猝死。本例虽已戒毒，但生理脱毒后的稽延性戒断症状仍残留影响。其主要表现三方面：睡眠障碍，包括入睡难、易醒、早醒；躯体症状，包括肌肉关节疼痛、全身难受、四肢不适、全身乏力；焦虑情绪，包括心慌、烦躁不安、纳差等。

本病因吸毒干扰元气、扰乱心神，虽戒断后仍后遗气阴不足、魂不守舍的神志病变，故治疗以调摄情志为要。马师习用陈源生老中医的柴芍龙牡汤治疗情志疾病，认为此方妙就妙在升肝木降胆火，敛神聚精、培土利湿，从肝着眼而及心肾，具有柔润熄风、舒郁平肝、养阴固肾、镇惊安神的功能，配以酸枣仁汤养血安神，再加马师“双粉双藤方”治疗，其效果更佳。

案十二、紫斑案

杨X，女，61岁，初诊：2022年7月23日。

主诉：下肢皮肤出现密集瘀点瘀斑或融合成片1月，

现病史：1月前患者自诉下肢皮肤出现密集瘀点瘀斑或融合成片，到西南医院、附二院诊断为“过敏性紫癜”，皮疹未高出皮肤表面，抹之不碍手，不痒不痛，色泽鲜红，纳可，神疲倦怠，面色少华，偏头痛，大小便正常，睡眠欠佳。

舌脉象：舌淡苔白，脉沉细。

西医诊断：过敏性紫癜；中医诊断：紫斑病。

辨证分析：热毒内藴，气不摄血。

治法治则：清热解毒，健脾益气，宣肺止咳，凉血止血。方用银翘四君汤加减。

处方：黄芪30党参30地黄20白芍20丹参12银花30连翘30紫草6炒枣仁30黄芩15知母30川芎10茯神30甘草6大枣10牡丹皮10  7剂，每日1剂，分三次服用。

二诊（2022年8月1日）：服药后减轻，药后头痛减轻，睡眠欠安，舌淡苔白，脉沉细。在前方的基础上去丹参、川芎。7剂，煎服法同前。

 三诊（2022年8月8日）：患者服药后症状较前好转，睡眠好转，故去茯神、炒枣仁、知母，患者诉足红色斑点，反复发作，在前方基础上加用赤芍清热凉血，散瘀止痛，加蒲公英清热解毒，消痈散结，加防风祛风止痒，加地肤子祛风止痒、白鲜皮祛风止痒。7剂，煎服法同前。

四诊（2022年8月15号）：患者下肢红色丘疹，部分摸之碍手，病情反复，舌淡苔白，脉细。病机为血热炽盛，迫血妄行较重，故前方加水牛角清热凉血解毒，玄参清热凉血，滋阴解毒，散瘀。予以犀角地黄汤加减清热解毒，凉血止血。处方：水牛角30g地黄30g丹皮12g赤芍12g黄芩15g银花30g连翘30g玄参15g紫草6g甘草12g。7剂，煎服法同前。

五诊（2022年8月22日）：患者服药后症状较前好转，紫癜，色暗红，脉细数，马老认为血热减轻，故在前方的基础上加桃仁、红花加强活血祛瘀作用。

六诊（2022年08月29日）：患者服药后症状时发时止，小便黄、大便稍干，故在前方的基础上加白鲜皮清热燥湿。7剂，煎服法同前。

七诊（2022年09月05日）：患者服药后斑丘疹消失，大小便正常，故在前方去大枣、车前草、紫草、柏子仁。7剂，煎服法同前

按：马老认为本病多为“风热伤络、热毒内藴，迫血妄行，气不摄血”而发病。治法：疏风清热，凉血止血，益气摄血。用银翘散加减，银花、连翘清热解毒、疏散风热，银花有抗过敏作用，连翘有免疫调节作用；黄芩、牡丹皮清热凉血、活血散瘀；丹参活血凉血消痈；配以紫草凉血活血、解毒透疹，抗过敏、又补中益气，«神农本草经»言：“主心腹邪气，五疸，补中益气，利九窍，通水道»）；地黄清热凉血、益阴血；黄芪益气养血固表，党参健脾养血，共奏益气摄血作用；白芍养血敛阴，补血养血良药；甘草、大枣助黄芪、党参、白芍、地黄及紫草益气健脾养血，兼以调和；以上诸药共奏清热解毒，凉血止血，益气摄血之功。因睡眠欠佳，故用酸枣仁汤宁心安神：酸枣仁、茯神养血补肝，知母滋阴清热，宁心安神；川芎调畅气机，疏达肝气，共奏养血安神，清热除烦之功。川芎还有另一个作用，活血止痛，引血上行，善治头痛，治疗患者的偏头痛。此患者不愿激素治疗，马老用中药治疗2个多月，通过运用银翘散、参芪四物汤、犀角地黄汤加减疏风清热，凉血止血、散瘀，益气摄血，患者瘀斑、瘀点消失。效果显著，随访患者至今未复发。

案十三、盗汗案

邓X，女，36，初诊：2022年7月13日。

主诉：畏寒漏汗6年，反复感冒半年。

现病史：,患者护士，值夜班，长期在较低温的空调房间内工作，6年前妊娠中因受凉感冒后开始出现背心汗出，夜间为甚，半夜醒后汗出湿衣，身冷，畏寒，反复感冒，背心凉，双肩冷，近半年来反复感冒，发烧，咳嗽，眠差，晨起身软乏力，月经量少，色暗。

舌脉象：质淡红，苔薄白，脉沉缓。

西医诊断：盗汗；中医诊断：盗汗。

辨证分析：阳虚失固，营卫失和。

治则治法：调和营卫，复阳固表。方用黄芪桂枝汤加龙骨牡蛎汤合玉屏风散合生脉饮加减。

处方：黄芪30g 桂枝10g 白芍30g 龙骨30g 牡蛎30g 党参30g 白术15g 防风10g 浮小麦30g 麦冬15g 五味子10g 炙甘草6g 大枣10g。14剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年7月27日）：药后畏寒怕冷明显减轻，精神好转，身汗出减，仍手心汗出如雨，感冒时间缩短。舌淡红，苔白，脉沉缓，守方再进7剂。

三诊（2022年8月06日）：近期又感冒一次，咽肿痛，服阿莫西林后身冷、动则汗出复发。续以桂枝龙骨牡蛎汤加减以复阳固表。处方：黄芪30g 桂枝10g 白芍10g 炮姜10g 龙骨30g 牡蛎30g 党参30g 山药30g 炒白术15g 焦山楂15g 炒枣仁30g 炙甘草6g 大枣10g。7剂，煎服法同前。随访，汗出、畏寒明显减轻。

按：患者护士，值夜班，且长期在较低温空调房间内工作，身体的冷热不能自调而易致感冒，6年前在妊娠中又因受凉感冒，患者虽未诉服药情况，但服解热类西药是应有情况，因发汗解表太过，汗出过多，导致阴阳两伤，但表证却又未解除，此种情况正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗，遂漏不止”，后人据此称之为漏汗，汗生于阴而出于阳，汗出越多，卫阳越虚，肌腠不能固密，营阴随之外泄，遂漏汗不止，可导致阳气伤亡，津液耗损，此例有阳气不足的身冷，畏寒，反复感冒，背心凉，双肩冷，眠差，身软乏力等阳虚之症，也有月经量少的阴液不足之征。治以黄芪桂枝汤加龙骨牡蛎汤以调和营卫，玉屏风散益气固表，生脉饮益气养阴复脉。诸小方合用，共凑调和营卫，复阳固表之功。

案十四、肋痛案

王XX，女，48岁，初诊：2022年10月22日。

主诉：左胁下疼痛2月，伴食少，失眠。

现病史：2月前感左胁下胀痛，行“胆囊摘除”术后仍疼痛不减，饮食差，大便干结，2-3日一行，小便黄，睡眠差，入睡慢，早醒，月经先期，量少。  

舌脉象：舌淡红，苔白厚，脉沉缓。

西医诊断：肋间神经痛；中医诊断：肋痛。

辨证分析：气血两虚，肝郁乘脾。

治则治法：疏肝理脾，益气养血，宁心安神。方用四逆散合枳术丸合酸枣仁汤加减。

处方：柴胡15g 枳壳10g 白芍30g 甘草6g 生白术30g 焦山楂15g 炒谷芽15g 炒麦芽15g 炒枣仁30g 知母30g 川芎12g 茯神30g 夜交藤30g 地骨皮15g 骨碎补15g 当归12g 大枣12g。7剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年10月29日）：服药后胁痛、睡眠好转，食欲欠佳，大便稀粘，间日一行，牙痛已减，手足冷。处方：生白术50g 枳实15g 焦山楂15g 炒谷芽15g 炒麦芽15g 鸡内金12g 炒枣仁30g 知母30g 川芎12g 茯神30g 黄芪30g 泽泻12g 桂枝10g。7剂，1日1剂，分三次温服。

三诊（2022年11月05日）：。服药后胁痛已止，大便欠畅快，胃纳增加，睡眠好转，因其手足冷，双肩酸软。予以黄芪桂枝五物汤善后，随访胁痛未复发。

按：本患者久病胁痛，虽手术摘除胆囊，胁痛仍不缓解，说明胁痛并不是器质性问题，而是肝气郁滞，脾失健运，肝脾失调所致。肝气乘脾，致脾生化气血能力减弱，气血不足致大便难，月经量少，肝血不足虚劳虚烦不得眠。舌苔白厚为脾虚健运失职所致；脉沉缓，阳气不足。治当疏肝理脾，益气养血，宁心安神。方用四逆散以疏肝理气，酸枣仁汤养血安神，枳术丸以健脾行气，马老喜用枳术丸加决明子、肉苁蓉、郁李仁以行气通便，对于气血不足推动无力的便秘尤其效佳。患者食少，予以楂曲炒二芽以健脾消食，患者牙痛，予以经验方双骨蜂韦汤中的地骨皮、骨碎补以益肾泻火，诸方合用，肝脾调和，气血和畅，则胁痛、睡眠自解。

案十五、痤疮案

吕X，女，34岁，初诊：2022年09月20日。

主诉：面部、唇周长痘痘10年。

现病史：自诉面部及口唇周多发痘痘，大如黄豆、小如绿豆大小，屡发不止，已有10年之久，月经前明显，该患面部之痤疮呈现明显的红、肿、热、痛特点，部分痤疮顶部带有黄色脓点，有的痤疮呈瘤型。查询得知患者素日嗜食辛辣，大便尚调，月经后期，量少。

舌脉象：舌尖红，苔白，脉弦滑。

西医诊断：面部痤疮；中医诊断：痤疮。

辨证分析：湿热蕴结，气血瘀滞，蕴阻肌肤。

治则治法：清热除湿，解毒散结。方用五味消毒饮合四物汤加减。

处方：银花30g 连翘30g 蒲公英30g 紫花地丁30g 白花蛇舌草30g 黄芩15g 生地15g 丹皮12g 赤芍12g 当归12g 山楂20g 泽泻12g 甘草6g 大枣10g。7剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年09月27日）：药后面部及口唇周多发痘痘红、肿、热、痛减轻，痤疮顶部黄色脓点消退。守方再进7剂，煎服法同前。

按：面部痤疮大多发生于青壮年，多缘于饮食不节，湿热蕴积于胃肠，日久胃肠湿热之邪循经上泛于面，发为痤疮。加之妇女月经生理周期变化，气血偏盛偏衰变化，致气血运行有所不畅，气血瘀滞，蕴阻肌肤，发为痤疮。马师治疗此病，喜用五味消毒饮以清热解毒散结，改紫背天癸子为白花蛇舌草用其清热解毒、消痛散结、利尿除湿之功，再合泽泻、生山楂以泻胃肠湿浊，又合四物汤以行气活血，加丹皮以凉血活血合方治之。总之马师治疗面部痤疮，常以五味消毒饮合四物汤加其经验方山楂、泽泻、白花蛇舌草，以清解其胃肠湿热为本，行气活血散结为标，遂收良效，屡用屡验。

案十六、痤疮案

张XX,女，24岁，初诊：2022年08月20日。

主诉：面部、唇周长痘痘6+年。

现病史：自诉面部及口唇周多发痘痘，大如黄豆、小如绿豆大小，屡发不止，已有6年之久，月经前明显，该患面部之痤疮呈现明显的红、肿、热、痛特点，部分痤疮顶部带有黄色脓点，有的痤疮呈瘤型。查询得知患者素日嗜食辛辣，大便尚调，月经后期，量少。

舌脉象：舌尖红，苔白，脉弦滑。

西医诊断：面部痤疮；中医诊断：痤疮。

辨证分析：湿热蕴结，气血瘀滞，蕴阻肌肤。

治则治法：清热除湿，解毒散结。方用五味消毒饮合四物汤加减。

处方：银花30g 连翘30g 蒲公英30g 紫花地丁30g 白花蛇舌草30g 黄芩15g 生地15g 丹皮12g 赤芍12g 当归12g 山楂20g 泽泻12g 甘草6g 大枣10g。7剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年08月27日）：药后面部及口唇周多发痘痘红、肿、热、痛减轻，痤疮顶部黄色脓点消退。守方再进7剂，煎服法同前。

按：面部痤疮大多发生于青壮年，多缘于饮食不节，湿热蕴积于胃肠，日久胃肠湿热之邪循经上泛于面，发为痤疮。加之妇女月经生理周期变化，气血偏盛偏衰变化，致气血运行有所不畅，气血瘀滞，蕴阻肌肤，发为痤疮。马师治疗此病，喜用五味消毒饮以清热解毒散结，改紫背天癸子为白花蛇舌草用其清热解毒、消痛散结、利尿除湿之功，再合泽泻、生山楂以泻胃肠湿浊，又合四物汤以行气活血，加丹皮以凉血活血合方治之。总之马师治疗面部痤疮，常以五味消毒饮合四物汤加其经验方山楂、泽泻、白花蛇舌草，以清解其胃肠湿热为本，行气活血散结为标，遂收良效，屡用屡验。

案十七、郁证案

夏X，女，13岁，初诊：2022年07月08日。

主诉：焦虑、烦躁、难以入睡1年。

现病史：因学习压力大，于1年前家长发现孩子有情绪低落，焦虑、烦躁易怒、坐立不安，与家长交流困难等现象，孩子述难以入睡，甚者彻夜不寐，时有恶梦，并从梦中吓哭，经市内某精神卫生中心诊断为“重度抑郁症”，予以“右匹克隆、盐酸舍曲林片”口服，症状时好时坏，辗转求治，刻下诊：情绪低落，语言少，对答尚切题，诉入睡难，恶梦连连，食不佳，大便干，两日一行，小便、经正常。

舌脉象：舌红，苔薄白，脉弦滑。

西医诊断：重度抑郁；中医诊断：郁证。

辨证分析：痰气郁结、痰热扰心。

治则治法：清热涤痰，开窍解郁，镇惊安神。方用黄连涤痰汤合酸枣仁汤合枳术丸加减。

处方：胆南星10g 法半夏12g 黄连10g 陈皮10g 竹茹12g 茯神10g 石菖蒲10g 炙远志10g 炒酸枣仁30g 知母30g 枳壳10g 生白术30g 决明子30g 琥珀末6g 龙骨30g 牡蛎30g 甘草6g 大枣10g。7剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年07月15日）：药后焦虑、烦躁、睡眠明显好转，经心理开导后患者面部已可见笑容，可正常对答交流，但入眠仍慢，尚有1次恶梦，大便两日一行，食欠佳。舌红，苔薄白，脉弦滑。效不更方，仍以黄连涤痰汤为主方以清热涤痰、开窍解郁，睡眠明显改善，去酸枣仁、知母，改龙牡为珍珠母，加入郁金、夜交藤、合欢皮以行气解郁，患者大便已畅，去生白术。再进7剂，煎服法同前。

按：西医诊为抑郁症，中医诊为郁证，由于情志所伤，气机郁滞，导致肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调，从而出现郁闷不舒，失眠多梦。郁证初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。本例因学习压力过大，思虑过多，思则气结，致气机郁滞而发病，气郁化火，煎熬津液成痰火，阻蔽清窍，热扰心神，发为失眠多梦，恶梦连连，烦躁易怒。故马师治疗此类痰火扰心的神志病，常选用黄连涤痰汤以清热涤痰、开窍解郁，再辅以酸枣仁汤养血安神，琥珀、龙牡、珍珠母等药镇惊安神，常获良效。大便秘结易化热扰神，故又用枳术丸加决明子以行气通便。又《临证指南医案》认为“郁证全在病者能移情易性”，因此马师在辨证用药的基础上，常重视精神治疗对郁证的意义，利用诊疗之余与患者谈谈心，与患者家属交交心，做好他们的心理疏导，鼓励患者用好每天“十八个笑哈哈”的药引子。

案十八、胃痞病案

丁X，女，30岁，初诊：2022年09月09日。

主诉：胃嘈杂嗳气半月。

现病史：素常嗜辛辣，半月前出现胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时发时止，嗳气频频，不反酸，饮食、睡眠尚可，大便调。患者有过敏性鼻炎病史7年，季节变换时多有鼻塞喷嚏流清涕，就诊时鼻塞明显。

舌脉象：舌淡红，苔白腻，脉沉缓。

西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：胃痞病。

辨证分析：中气不足，胃虚气逆。

治则治法：调和中气，理气和胃。方用香砂半夏泻心汤加减。

处方：法半夏12g 黄连10g 黄芩15g 炮姜10g 党参30g 广木香10g 砂仁10g（后下） 苏叶6g 麻黄6g 防风10g 甘草6g 大枣10g。6剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年10月16日）：药后胃嘈杂嗳气明显减轻，效不更方，半夏泻心汤减量使用，患者仍鼻塞、清涕，续用苏叶、麻黄、防风并加辛夷12g以宣肺通鼻窍，因诉腰酸胀疼痛，予以独活、桑寄生、杜仲、白芍以补肝肾强筋骨。7剂，煎服法同前。处方：法半夏10g 黄连6g 黄芩12g 炮姜6g 广木香10g 苏叶10g 麻黄6g 防风10g 辛夷12g 独活15g 桑寄生30g 杜仲15g 甘草6g 大枣10g。

按：嘈杂作为一种症状，最初见于《丹溪心法》有“嘈杂，是痰因火动”，又说：“食郁有热”，《景岳全书·杂证谟·嘈杂》描述嘈杂证的症状为：“或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊侬，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。”其病因，从本例分析，当为过食辛辣香燥伤胃阴，胃气不降，中气不运，气滞中焦，痰湿内聚，郁而化热，痰热内扰而成本证，其病位在胃，与肝脾相关，其病机关键为胃虚气逆。多表现为热错杂的痞证。马师喜用半夏泻心汤以调和肝脾，寒热平调，消痞散结以治疗嘈杂一证，又根据临床兼夹证，合用小方，随证加减，即抓主证，又兼顾次要证，使主次分明，协同有序。

案十九、小儿咳嗽案

王X，女，4岁，初诊：2022年10月14日。

主诉：反复咳嗽3月。

现病史：患儿素常体虚，季节变化受凉感冒，3月前因失于调护受凉后发热，咳嗽，干咳无痰，经抗菌素输液及雾化，发热已止，但仍咳，痰白量多，上半夜头汗，兼见胸脘作闷，食少，恶心反胃。 

舌脉象：舌淡红，苔白腻，脉浮缓。

西医诊断：小儿支气管肺炎；中医诊断：小儿咳嗽。

辨证分析：肺脾气虚，寒湿困肺，肺气不宣。

治则治法：疏散风寒，燥湿祛痰。方用杏苏散合二陈汤加减。

处方：杏仁6g 苏叶6g 陈皮6g 法半夏6g 茯苓10g 紫菀6g 款冬花6g  焦山楂10g 炒二芽12g 炙甘草3g 大枣6g 桂圆肉6g。5剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年10月21日）：药后咳嗽明显减轻，偶有咳嗽，汗出已止，仍少许胸闷，食少不香。舌淡红苔薄白，脉缓。改为参苓白术散加杏苏小柴胡3剂巩固疗效。处方：太子参10g 白术10g 茯苓10g 陈皮6g 焦山楂10g 神曲6g 炒二芽10g 鸡内金10g 杏仁6g 苏叶6g 柴胡10g 黄芩6g 法半夏6g 甘草3g 大枣6g。

按：小儿咳嗽病因虽多，但其发病机理则一，皆为肺脏受累，宣肃失司而成。外感咳嗽病起于肺，内伤咳嗽可因肺病迁延，也可由它脏先病累及于肺所致。其病理因素主要为痰。外感咳嗽为六淫之邪，侵袭肺系，致肺气壅遏不宣，清肃之令失常，痰液滋生。内伤多为脾虚生痰，痰阻气道，影响肺气出入，致气逆作咳。若小儿肺脾两虚，气不化津则痰湿更易滋生。若痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，则可出现痰热咳嗽。小儿禀赋不足，素体虚弱，若外感咳嗽日久不愈，可耗伤气阴，发展为肺阴耗伤或肺脾气虚之证。本例先从风寒兼湿，肺气不宣入手，予以杏苏散合二陈汤加减以疏散风寒，燥湿祛痰，并兼顾健脾开胃，痰祛风散寒除，则肺气自宣，咳嗽自止，病去大半后改用参苓白术散补益脾肺之气，杏苏小柴胡以宣肺气和降胃气。

案二十、湿疹案

裴X，男，8岁，初诊：2022年10月21日。

主诉：双下肢红痒3年，面部红痒3周。

现病史：患者3年前无明显原因出现双下肢皮肤潮红肿胀灼热，状如涂丹，，粟疹成片，渗液流津，夜间痒甚，身热及环境温高时红痒更明显，瘙痒无休，抓后痒痛相兼，渗出不止。3周前面部出现红痒，脱屑，伴身热心烦，口渴思饮，口臭，小溲黄赤，纳食不香。刻下诊：双下肢及面部红斑，唇红，边界不清，边缘部分有白屑，双下肢皮肤丘疹，有抓痕，苔藓样变，有渗出。 

舌脉象：舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

西医诊断：下肢湿疹；中医诊断：湿疹。

辨证分析：湿热蕴积，营卫失调。

治则治法：清热利湿，疏风止痒。方用四妙消风散加减。

处方：苍术10g 黄柏10g 牛膝10g 苡仁0g 黄芩15g 黄连6g 泽泻10g 车前草15g 白鲜皮15g 地肤子15g 石膏15g 荆芥6g 防风6g 紫草6g 焦山楂15g 炒二芽12g 甘草10g。7剂，1日1剂，分三次温服。

二诊（2022年10月28日）：药后对面部、双下肢红痒减，仍口干、口臭，小便黄。舌质红苔浅黄，脉滑。守方再进7剂，煎服法同前。

三诊(2022年11月3日)：面部及双下肢红痒渗出明显减轻，尿仍短赤，纳食增加。舌淡红，苔薄白，脉缓。原方去黄连、石膏、白鲜皮、地肤子、炒二芽，加银花20g 连翘20g 蝉衣10g，再进7剂，煎服法同前。

按：中医称湿疹为湿疡，是由风湿热三邪搏于肌肤，营卫失调，气血不和所致的一种疾病。其发病原因有先天禀赋不耐和后天失调养，本例5岁即发，与先天禀赋有关，俗称胎毒，加之饮食不节，过食醒发动风之食物，辛辣刺激之品，伤及脾胃，生湿停饮，使脾为湿困，水湿停滞，湿热蕴结，充于肌肤腠理，浸淫肌肤而发病。马老常以四妙散加清热消风散加减，意在清热燥湿，疏风止痒，用于风疹湿疹，每获良效。四妙散见于清代医家张秉承所著的《成方便读》一书，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药组成，主治湿热下注之痿证，取苍术燥湿健脾除湿邪之来源；黄柏走下焦除肝肾之湿热，薏苡仁入阳明胃经祛湿热而利筋络；牛膝补肝肾兼领诸药之力以直入下焦。马老认为其方能走下焦而清热燥湿，故对于以下焦湿热为主要表现的疾病，皆可用之。消风散用于风湿或风热之邪侵袭人体，浸淫血脉，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肤腠理之间所致的皮肤瘙痒。痒自风而来，止痒必先疏风，故以荆芥、防风、蝉蜕之辛散透达，疏风散邪，使风去则痒止，共为君药。配伍车前草、泽泻、地肤子、白鲜皮渗利湿热，是为湿邪而设；石膏、银花清热泻火，是为热邪而用，以上俱为臣药，再合紫草凉血活血清热解毒透疹之功效，甘草清热解毒，和中调药，为佐使。