偏瘫肢体中西医结合康复的新概念与新技术

偏瘫肢体中西医结合康复的新概念与新技术

代启彬

中西医结合康复不是简单的对偏瘫病人在进行康复治疗过程中既运用传统医学的针灸、推拿，又运用现代康复的功能训练技术的结合，也就是人们常见到的在病人肢体上扎几棵毫针，套上电麻仪，完毕再对病侧肢体按摩几下，最后由现代康复师机械教条式的将偏瘫肢体进行各关节部位的功能训练，真正的中西医结合康复是以去除病因、逆转病理、恢复功能为其概念的核心，现实康复医学由于过分强调功能训练，忽视了对病因、病理的解决，导致最终康复效果不佳而不明究理的无奈状况。

分析其中原因，与西方现代康复医学教条化引入而没有很好地与我国传统医学很好地结合直接相关，二种医学文化过分立足于在技术形式上的运用而非基础理论上的融合。

辩证施治仍不失为中西医结合康复的切入点，现代康复的关键是康复评定，事实上康复评定就是中医辩证的过程，这个证就是患者功能情况目前处于一个什么样的状态，导致这种功能状态的基础是什么（病理基础），这种基础的起发因子是什么（病因问题）。

肢体功能源于肢体正常的姿势建立，而肢体的正常姿势必须依赖于关节的活动度、肌力以及各肌群的协调性参与，在这三者中肌力因素是关键，如果患侧肢体的肌力无法在有效时间内促进出来，则需考虑使用健侧肢体或残存的肢体功能借助或不借助辅助具进行代偿性功能训练。

而中西医结合康复的概念重在对偏瘫患者肌力的促进与姿势的训练，轻于使用辅助具的康复，而一个具体的偏瘫患者最终康复结果如何，与该患者高级中枢神经组织损伤的严重程度直接相关，同时还与其病程时间，自身整体素质密切相关，并非只要经过中西结合康复治疗都能达到预料状态。

所以因人、因时、因情制定康复目标就显得非常重要，康复目标确定后，拟定康复计划，在计划中选择什么样的康复手段与偏瘫肢体处于什么样的恢复状态是分不开的。

为将中西医结合康复从理论到实践上得到真正的中西结合，重庆市中西医结合康复医院康复中心在长期从事中风偏瘫与颅脑外伤康复医学研究中，形成和发展了“五行序化疗法”以治疗中枢神经病损的全新康复体系。

五行序化疗法是在继承中华传统文化“五行”理论基础上的现代创新，将中枢神经病损从疾病的时间分期、病理改变和功能障碍的外在表现通过时间序、空间（结构）序与功能序三统一于五行属性之中来进行分析，从而得出五行辩证，再通过五行的生克制化原理来制定出适合于机体组织和机体功能随时间变化的自我再生、修复的康复方案理念体系，真正体现了偏瘫患者在中西医结合康复概念与技术上的重大突破，成为解决偏瘫患者在康复上的医学指南。

五行序化疗法严格把握隹了机体组织修复、细胞再生与外在因子对组织或细胞的损害以及与组织或细胞的生命周期密切相关的生命特征。

五行序化疗法以“休、养、生、旺、和”五字诀为要点，随“五行序”而选择治则与治法。

“金行序”重点把握住“金主杀”，即病变初期或急性期或不稳定期，重在“休”字一诀，及时有效地去除损害因子(含继发的精神心理变化），使中枢神经病损控制在最小程度。

虽然目前有不同学派主张早期康复，但事实上此期不宜康复。或中医金在五脏中属肺，从肺与皮毛相表面的理论，最多可适量给予些皮肤浅感觉的刺激如借助毛刷或毛巾浸温热水后对皮肤安抚性刺激或对十二皮部行摩法。

“水行序”重点把握“水主藏”，即病变处于相对稳定状态，相当于驰缓性麻痹的BrunnstromⅠ期，重在“养”字一诀，最大限度地调动一切可调动的修复因子从而激活机体内在正性修复机制，由于此期在时间上因人而异，很难有一确切的时间定义，在康复医学上必须把握好这个时间段，否则康复预后差。

康复治疗上首先强调将心理疏导至能平静对待自己的病情，然后在康复护理上把良姿位摆放、偏瘫肢体的关节被动活动，以及解决二便不便的问题放在首位。

现代康复重在通过各种手段加大对感受器的刺激，顺序从近身处向肢端远处，先深部后浅部进行，头部颅神经所支配的效应器刺激尤为重要，如Rood技术。

传统康复不论是针灸还是推拿，从任脉之会穴，肾经之原穴、合穴以及髓会之穴入手，推拿时可以柔缓手法力达上述三经之地部，若能力达骨膜最佳。

中药在辩证基础上以补肾填髓，活血化瘀（或化痰）为主，辅以行气理气。

“木行序”重点把握“木主生”，即病变处于损伤组织修复、细胞再生期，相当于联合反应、共同反应的BrunnstromⅡ期，重在“生”字一诀，强调“促通”技术基础上的患侧肢体出现肌动现象，但也防止异常运动模式的过度化所导致病损中枢神经组织修复、再生的中止。

现代康复技术以选择神经兴奋性促进手法为主如：联合反射、拉弓反射、旋腰反射、斜板反射，或感觉刺激（触觉刺激、温度刺激、挤压、牵拉肌肉等）。

传统康复上推拿以十二筋经为重点治疗部位，手法以理筋为主；针灸上以十二正经中的足厥阴肝经为主，以肝经之原穴、经穴为主，以及相脏腑表面的胆经之阳陵泉。

中药在辩证基础上以养血活血为主，不必过早过用虫类药。

“火行序”重点把握住“火主炎”，炎就是太过之意。由于随病程时间的延后，受损的中枢神经组织在修复上存在不同步性，从而出现大量的异常反射，临床表现为肌张力增高或大量的共同运动出现的BrunnstromⅢ-Ⅳ期，重在“旺”字一诀，此时的治疗必须二方面兼顾，一是通过一定手段解除肌肉痉挛，二是不放弃以各种手段继续促进受损中央部神经组织的修复或再生。

1、解除肌肉痉挛

1）轻柔持续的牵张；

2）Bobath技术（反射性抑制与控制关键点）；

3）调正反应（联合反应的运用）。

2、促进受损神经组织的继续修复或再生

1）扩张（共同运动：近亲远疏法则）；

2）瘫痪肌的牵拉；

3）本体感觉训练（PNF技术：姿势的持续刺激：站立、肘膝四点爬跪）；

4）运动命令意念。

火行序的康复目标重在通过对肢体局部功能，尤其是由近及远（先躯体、后上下肢）的正确姿势训练以促进运动分离，最终实现协调运动的出现。

现代康复以Brunnstrom技术、Bobath技术和运动再学习技术以及患侧强制性训练技术都可以针对肢体各部位的功能恢复状况而选用。

传统康复方面重在心为君主之官，为五脏六腑之大主这一点着手，强调主宰下的协调，尤其是心理上要调整到强烈主动康复状态，督脉及手少阴心经为重要部位，取穴百会、人中、神门；辅以跷脉之申脉、照海，维脉之内、外关；以及督脉之会后溪，脉之会太渊。

中药在辩证基础上通络为主，如备急干金要方之小续命汤或补阳还五汤之类。

“土行序”重点把握住“土主化”，其位在“中”，何谓“中”？至善为中；何谓至善？在此就是肢体功能的充分协调。土为后天之本，故也用于其他四行序之中，也可最后收功而用，即姿势协调训练、动作协调训练（职业手等）。

现代康复以各种正常姿势训练，PT为重要内容。

传统康复方面以取阳明为主，如曲池、合谷、足三里等。

中医药方面在辩证基础上以健脾和胃通腑为法。

康复评定是决定五行分序的基础，同时在金行序中对危险因素（即并发症如高血压、严重心律失常等）的有效控制也非常重要。

五行序化疗法不仅针对脑卒中患者、对颅脑损伤以及脊髓损伤患者都具有同等的指导意义。

运用五行序的理论来指导中枢神经病损的康复治疗具有前瞻性与科学性，能让康复医学者简单明了地掌握每一患者的康复目标与选择科学的康复手段，使患者最大化地得到有效康复。