慢性胃病-邹洪宇

慢性胃病

概述

马有度教授，行医60年，慕名来就诊病人中慢性胃病最多，笔者跟诊三年，获益良多，现将马老对慢性胃病的独到见解和独特经验整理介绍如下。

慢性胃病是指胃黏膜受到长期慢性损害所致一系列疾病的统称，是一类常见的消化系统疾病。可涉及西医学的胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃癌、消化功能失调综合征以及消化不良等多种疾病。中医则有胃痛、胃反、胃缓、痞满、嗳气、嘈杂、吐酸、呕吐等多种病名。临床上以胃脘不适、胀满疼痛、呕恶痞胀、纳呆食减，并反复加重为特点。

脾胃同居中焦，通过经脉相互络属构成表里关系，同为气血生化之源、后天之本。《诸病源候论.脾胃诸病候》云：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食”，脾胃纳运协调，方能化生气血。脾气主升，胃气主降，两者升降相因，相反相成，如脾气不升，胃气也随之不降；反之，胃气不降，脾气也相应不升。《临证指南医案》云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”，提示脾胃阴阳当燥湿相济，才能保证脾胃纳运协调、升降相因。此外，脾的升清与胃的降浊能否协调平衡，功能能否正常发挥，依赖肝木疏泄作用，而肝木疏泄能否正常发挥，也有赖脾升胃降枢纽作用，肝与脾胃，二者相须为用。因日常生活失于养慎，多种致病因素反复犯胃而损伤胃气，病后又因失于调摄，常致旧病未罢，新病又起，新旧交错，胃气日损，胃络淤滞，黏膜受损，水湿停聚，寒热错杂。在局部可表现为胃黏膜糜烂、破溃、出血、萎缩，甚至肿瘤等病理变化，在全身则可出现脾不升清、胃不降浊、中气痞塞、气机不利、肝胃失和的一系列病证，可累及上、中、下三焦，致全身气血津液运化失常。本病发病率高，人群普遍易感，病机涉及胃脾肝，兼大小肠、三焦，临床表现多寒热错杂，夹气滞、夹血瘀，兼情志抑郁，虚中有实，实中有虚，虚实相兼，病情复杂。

防

1、吃喝有讲究。人的一生，每天都离不开吃进胃中的饮食，为防脾胃受损，须防病从口入，怎么吃，有讲究：一是饮食要有度，不过饥过饱、过冷过热，不暴饮暴食；二是饮食要有时间观念，既不能过时不食，也不能时时都食；三是饮食搭配要合理，谷肉果菜，荤素搭配，不要挑食；四是饮食口味要均衡，不要偏嗜，不偏嗜过酸、过甜、过苦、过辣、过咸的食物，更不应有异食癖好，烟酒嗜好，定要戒掉；五是饮食要易消化，不食或少食生冷、辛辣、油腻等不宜消化吸收及刺激性大的食物；六是饮食要讲究卫生，提倡分餐，不提倡合餐，饭前洗手，饭后漱口，杜绝幽门螺旋杆菌的感染，也不要吃腐败变质污染食物等。

2、起居顺自然。一是生活起居要顺应昼夜变化，养成日出而作，日落而息的生活起居习惯，不要昼夜不分甚至昼夜颠倒，从而影响脾胃气机正常升降；二是生活起居要顺应环境寒温变化，要及时增减衣服，汗出要及时更换衣物，要善于保养人身的“阳气”，也不要贪凉嗜冷，使胃脘受凉，胃气受伤，而受“寒气客于胃肠故痛而呕”的折磨。

3、动静要适度。动则生阳、静则生阴，一动一静，正合脾胃一升一降，一运一纳之性，但不能过动，也不能过静。过静：白天电脑，晚上电视，24小时玩手机，久坐少动，则气滞于中，不利脾胃升降，不利于食物消化吸收，必致纳呆腹胀而食少；过动：骤起骤停，大汗淋漓，气喘吁吁，则易耗气伤津，使胃中津亏，不利于脾胃升降气机环转。提倡齿常叩，头长梳，腹常揉，拉筋导引，逍遥散步，呼吸和匀，张驰有度，这样气机得升降，气血得流行，脾胃得运化，则食不易积，瘀不易生，痰湿不易停。

4、心态要平和。忧思恼怒，紧张激动等不良情绪，可致肝气郁结，横逆犯胃，使脾胃升降失常，气滞于中，发为胃病。因此，生活中应学会调整心态，凡事不斤斤计较，学会宽容大度，不急躁、不焦虑，心里能装事，拿得起，放得下，做事从容和缓，这样心理稳定、心态平和，则肝木不克伐脾土，可防止胃病发生。

5、药物不滥用。药可治病，也可致病，用药不当，可致药源性胃肠疾病。大多数止痛药都不宜长期大量使用，否则刺激损伤胃黏膜，轻者胃肠不调，重者消化道壁糜烂出血，还会因为副作用损伤肝肾等脏器。

治

因脾胃升降失序，肝胃互乘，寒热错杂，虚实相兼的病理特性，故把治疗归纳为升降同调、肝胃同治、寒热并用、补消结合四大治疗法则，四者并非机械切割，截然划分，应注意相互间联系。

一、升降同调

脾胃为全身气机升降之枢纽，只有两者升降相因、气机调畅，才能使“清阳出上窍，浊阴归六腑”，否则脾不升清，清气不营于上及全身，可出现气短声低、神倦乏力、气虚下陷、晕眩汗出、失眠多梦等症，未升的清气积于下，则会出现便溏腹泄、痔漏等症；胃不降浊，浊气积于下，则大便难、腹痛，积于中则食少纳呆、口干口臭，浊气上逆则嗳气吞酸、恶心反胃，积于上则可出现头面五官颈项等部位虚火上炎的各种火热之象，如面肿、牙痛、口疮、痤疮等症。

马有度教授诊治慢性胃病，以调理脾胃升降为第一要务，以半夏泻心汤为调理脾胃升降第一方。半夏泻心汤（半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣、灸甘草）中半夏、黄芩、黄连味苦，可助胃降浊，干姜、半夏味辛，可助脾升清，参、枣、草则助中气促运化。在选方基础上，还常加用柴胡、葛根、黄芪等助脾以升清，以厚朴、枳壳等助胃以降浊；因脾为阴土喜燥恶湿，胃为阳土喜润恶燥，过燥伤脾，过湿伤胃，只有脾胃阴阳燥湿相济，才能保证脾胃纳运协调、升降相因，故又以藿香、砂仁等芳香化湿醒脾，以陈皮、白术等燥湿以健脾，以沙参、麦冬、白芍等养阴润燥。必使脾胃燥湿相济、升降有序，气血运行有常，脏腑功能方能正常，三焦才可得通利；反之，则易致气滞、血瘀、湿郁、痰阻等病理变化。总之，调理脾胃病的关键在于调理脾胃气机的升降，使脾胃各司其职，则全身气机升降有序，脏腑形体得以充养。

二、肝胃同治

肝与胃的关系，叶天士《临证指南医案》提出“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝气主升、主动，司一身气机之升降出入，脾气主升，胃气主降，肝脾胃共为人体气机升降的枢纽，若情志不舒，肝失疏泄，气机不畅，气阻于中，胃络淤阻，胃气壅滞，常导致胃脘部胀满疼痛，除此以外，还可见胸闷、胁痛、善太息的肝气不舒见症，腹胀、肠鸣、泄泻的脾气不升见症，以及嗳气、吞酸、呃逆等胃气不降等见症。治疗上，则遵从叶天士“醒胃必先制肝，培土必先制木”的指导思想，在调脾胃升降基础上，辨证调治肝胆。

胃脘、胁肋胀痛，善太息，因情志失调而加重的肝胃气滞胃痛，合用疏肝理气、和胃止痛的柴胡疏肝散（柴胡、白芍、枳实、川芎、香附、甘草等）。胃脘隐痛、痛连两胁，情志抑郁，神疲纳差的肝郁血虚胃痛，合用疏肝和胃、健脾养血的逍遥散（当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、生姜、薄荷、甘草等）。胃脘部有灼热感，烦躁易怒，口苦、口干的肝火犯胃胃痛，合用疏肝清热、和胃通降的左金丸合（吴茱萸、黄连）。胃脘隐痛，灼热心烦，饥不欲食，口干，便秘，舌红、少苔、脉细数的肝胃阴亏胃痛，则合用柔肝滋阴、益胃生津的一贯煎（生地黄，当归，沙参，麦冬，枸杞子，川楝子），如果阴津已伤者，当慎用香燥理气药。胃脘疼痛，喜温喜按，干呕或口吐涎沫，遇寒可加重，或伴有巅顶部冷痛、头晕的肝胃寒凝胃痛，则合用暖肝温胃、理气止痛的吴茱萸汤加良附丸（吴茱萸、高良姜、草豆蔻、砂仁、香附等）。 

三、寒温并用

中焦脾胃是气机升降枢纽，升降失司，可出现清浊不分、上热下寒的寒热错杂证，表现为恶心、反胃、嘈杂、吞酸、下利、便溏等，以呕吐下利为主症。这种寒热错杂，常夹气滞、夹血瘀，兼情志抑郁，常致脏腑功能紊乱。治疗则遵循“寒温并用”原则，使药效各趋其所。

马老认为，半夏泻心汤不单是调理脾胃升降第一方，也是寒温并用、辛开苦降，除痞散结第一方。临床常用药味及用药剂量：法半夏12g，炮姜10g，黄芩15g，黄连6g，党参15g，大枣12g，炙甘草6g。其中半夏（辛平）散结消痞、降逆止呕，为君药，干姜（辛温)温中运脾以升清，黄芩、黄连(苦寒)苦寒清热以降胃气，为臣药，人参、大枣（甘温）补中益气为佐助药，甘草（甘平）补中益气，即为佐助药，又调和诸药为使药。因半夏有毒，常用姜汁或白矾水制，姜制半夏偏温燥，白矾水制法半夏，较和缓，故常选用；干姜温燥之性较甚，故常用炮姜；因人参价高，故马老常选用党参代替人参。半夏泻心汤原是针对“心下满而不痛者”而设，但各种慢性胃病除有胃脘胀满之外，也常见胃痛之状，或气滞而痛，或血瘀而痛，或肝气犯胃而痛，故在半夏泻心汤基础上常还配合其他方药化裁而用。如痛有定处瘀血作痛者合用丹参饮（《时方歌括》檀香、砂仁、丹参，因檀香价高用广木香代），通过行气活血而缓解疼痛；胃脘胀气滞作痛者行气则可酌选木香、佛手、藿香；嘈杂烧心返酸而痛者，选乌贼骨、瓦楞子以制酸止痛。对于消化性溃疡而胃脘冷痛喜按者，则配用黄芪建中汤（黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、饴糖）。“胃不和则卧不安”，因其上热下寒，阳不入阴，临床还多见夜卧难安不寐，又宜合用酸枣仁汤（酸枣仁、知母、川芎、茯神）治疗。

四、补消结合

因慢性胃病常表现为虚实相兼，故治疗上也强调“补消结合”。对于脾胃虚弱，食少不化，脘腹痞满等虚实相兼证，在半夏泻心汤基础上，加以白术、枳壳（《金匮要略》枳术汤），以白术健脾燥湿化饮，枳实行气散结消痞，合用以强健脾胃,消食化滞,消痞除满。气短纳呆食少，则四君子汤（人参、茯苓、白术、甘草）酌加焦楂曲、炒二芽、鸡内金、鱼腥草，或隔山橇、鸡矢藤等消食药。当胃病又出现大便燥结时，在调补脾胃方药中酌加肉丛蓉、郁李仁、决明子、当归等润肠通便。

总之，治疗慢性胃病，首先应遵循中医临证思维，以四诊收集病情资料，以脏腑八纲分辨病证，理法方药一线贯穿，大多能取得良好疗效。与此同时，马有度教授认为，诊治慢性胃病还应适当参照西医诊断，结合不同疾病特点有针对性地组合方药，则收效更捷。而参照西医诊断还可避免误诊误治，如胃癌切不可误当一般脾胃病处治，有手术指征者应尽快转请西医外科治疗，术后再以中医药辨证调治，如此中西医优势互补，则临床预后更佳。

兼夹症的治疗

气短明显者，改党参为生晒参12g，加黄芪30g以益气健脾。阳虚畏寒者，加附子15g以温中散寒。气滞胀痛者，加炒川楝子10g、延胡索15g以行气通络止痛。脘腹胀满者，加陈皮10g、厚朴12g、炒莱菔子15g以行气消积。恶心嗳气者，加紫苏叶12g、藿香15g以和胃止呕。嘈杂烧心返酸者，加乌贼骨15g、瓦楞子15g以制酸止痛。纳呆食少者，加用炒山楂15g、炒神曲15g、炒二芽15g、鸡内金12g以化食消积。便溏腹泻者，加葛根30g、泽泻15g、车前草15g以分消水湿、升提止泻。情绪抑郁或低落者，加郁金15g、佛手12g以疏肝解郁。

养

1、病后饮食调养：做好四个要：第一，要荤素合理搭配，第二，要少量多餐，第三，要容易消化，第四，要营养丰富。可常喝山药苡仁粥，藕粉羹、葛粉羹等养生粥羹，有利于胃病康复。

2、病后精神调养：常打笑哈哈，保持乐观情绪，保持心情舒畅，少生闷气，避免无端生气，可使肝气舒达，肝木不克伐胃土，中气健运，有利于胃病康复。

3、病后养生功法调养：经常练习八段锦，特别要多练练第三式“调理脾胃臂单举”，也可逍遥散步，在练习时和散步中配合调息法，把呼吸练得和匀深长效果更好，也可在睡觉前顺、逆时针揉按腹部，助脾升胃降气机运转，有利于胃病康复。

4、病后针炙调养：经常艾条炙或手指压然谷、太白穴、足三里、脾俞、胃俞、中脘等穴位。可在夏季三伏天选取肝俞、脾俞、胃俞、足三里、中脘等穴位，使用药物穴位敷贴，可载药循经，蕴阳祛寒，增强肝脾胃功能，有利于胃病康复。

医案

病案1：张某，男，30岁，初诊：反复胃胀隐痛5年，时有嗳气、反酸，因平素性情急躁，工作紧张，饮食欠规律，胃脘不适未引起重视。1月前胃痛发作频繁，饥饿则发，进食缓解，时有黑便，易腹泻。现胃脘胀满不适，胃痛时作，嗳气、反酸、恶心，胃纳欠佳，大便一日四行，稀溏呈黑色，且生气后诸症加重，舌淡红苔黄偏腻，脉弦细。中医辨为肝郁脾虚、寒热错杂之痞证，治当疏肝健脾、寒热平调、消痞散结，方用半夏泻心汤加减：

法半夏12g，黄连10g，黄芩15g，炮姜10g，煅乌贼骨30g，党参30g，焦山楂15g，神曲10g，木香12g，砂仁12g，佛手15g，炙甘草6g，大枣10g，泽泻15g，车前草30g。7剂，1日1剂，分3～4次温服。

二诊：服7剂，颇有效，目前胃脘胀痛明显减轻，大便由黑转黄，日三行略稀不成形，胃纳尚可，偶有反酸，尿黄热，舌淡红苔黄，脉弦细略数。肝胃之气虽得以调和，但仍未复原。上方去神曲，加白术15g，茯苓20g，嘱再服7剂。1月后电话随访得知，患者述胃痛、黑便已止，大便基本成型，嘱其注意调情志，慎起居，合理饮食。

按：本例为肝郁脾虚、寒热错杂的慢性胃病，中医称为胃痞。方中法半夏辛温以散结除痞、降逆止呕，炮姜辛热以温中散寒，黄连、黄芩苦寒以泄热开痞，四味相伍，彰显寒热平调、辛开苦降之用。然寒热互结又缘于中虚失运，故半夏泻心汤中又以党参、大枣甘温益气以补脾虚，炙甘草补脾和中以调和诸药。而加用煅乌贼骨制酸止痛，焦山楂、神曲消食散瘀、和胃化积，木香行气止痛、健脾消食，佛手疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰，砂仁化湿行气、温中止泻。本患平素易腹泻，且大便稀溏一日四行，配用泽泻、车前草，分清浊以止泻，利小便以实大便。全方共凑疏肝健脾、寒热平调、消痞散结之功，体现了胃病补消结合的治疗原则。诸药合用，结合调养措施，寒去热清，升降复常，则痞满消失，诸症自愈。

病案2：冯某，女，55岁，初诊：患者自诉大便秘结30余年，常四五日一解，甚则一周一行，便质燥如羊屎，常自购开塞露或“通便茶”以应急，十分苦恼，遂求中医以图根治。刻下胃胀隐痛，尚觉胃脘冷凉，大便秘结，已五日未解，四肢不温，纳食尚可，舌淡苔白略黄，脉沉细无力。辨为脾胃阳虚、燥屎内结，治当温补脾胃、润肠通便，方用半夏泻心汤合枳术丸加减：

法半夏12g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，党参30g，白术50g，枳实15g，肉苁蓉30g，郁李仁30g，当归30g，决明子30g，大枣10g，炙甘草6g。7剂，1日1剂，分3～4次温服。

二诊：上方已服7剂，疗效佳良，现大便通畅，一日一行，脉细稍有力。患者顽固性便秘虽得以缓解，但虑其脾胃阳气亏虚仍未复原。上方去黄连、黄芩、加黄芪30g，茯苓20g，白术剂量减为20g，以加强温补脾胃之力，嘱再服7剂以巩固疗效。1月后随访，身无不适，仍嘱患者合理饮食，忌贪凉饮冷，慎起居，以防便秘复发。

按：本例患者为脾胃阳虚、燥屎内结之证。患者长期便秘，腑气不通，致便胃气不降，脾胃纳运失调，胃肠津液不足，日久阴阳互损，脾胃阳虚。用半夏泻心汤升降同调、寒热并用，首先恢复脾胃升降运纳，其次合用枳术丸，重用被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”的白术，以益气健脾，增强脾胃纳运之动力，枳实破气消积，以助推胃肠传导、荡除胃肠之积滞，二者相伍，一补一消，从而有利于大肠传导糟粕之功能。而加用肉苁蓉、当归、郁李仁、决明子等温肾助阳、养血活血之品，以达润肠通便之效。诸药合用，共凑温补脾胃、润肠通便之功，结合调养措施，困扰患者的长期便秘得以治愈。

  作者：邹洪宇，副主任中医师，工作单位：九龙坡区中医院。

黄学宽，重庆中医药学院教授，博士生导师